Inscription - Boxing-Club Châtel-St-Denis (Suisse)

Envoyer à: Boxing-Club Châtel-St-Denis, M. François Gilliand, Rte Champ Thomas 71, 1618 Châtel-St-Denis










Demande d’admission

Le soussigné demande son admission auprès du Club de Boxe BOXING-CLUB CHÂTEL-ST-DENIS Par sa signature, le demandeur s’engage à respecter les statuts du Club ainsi qu’à en porter les couleurs dans les compétitions, meetings, etc. Renseignements personnels
Nom	:................................................................................................................
Prénom	:................................................................................................................
Né(e) le	:................................................................................................................
Originaire de	:................................................................................................................
Adresse	:................................................................................................................
NP/Localité	:................................................................................................................
Adresse Courriel	:................................................................................................................
Tél. privé	:................................................................................................................
Tél. prof.	:................................................................................................................
Tél. portable	:................................................................................................................
Adresse professionnelle :..................................................................................................... Nom et prénom du représentant légal :................................................................................... Possédez-vous une licence de boxe, si oui, de quel club :.......................................................... Autorisez-nous à publier des photos de vous sur notre site bc-chatel.ch : [ ] oui [ ] non. Assurance accidents : chaque membre doit être assuré par ses soins contre les accidents Le club décline toute responsabilité dans tous les cas. Lieu et date :.................................................... Signature :.................................... Signature du représentant légal pour accord : Lieu et date :.................................................... Signature :.................................... Le comité statuera sur votre demande et vous confirmera votre admission. Finance d’entrée: 50 Frs Cotisation annuelle: + de 18 ans, 300 Frs, - de 18 ans, 250 Frs, - 14 ans, 200 Frs